Тамара, здравствуйте. Вы правы в одном: здесь действительно важно не лечить “по общему правилу из интернета”, а понять, что именно происходит у конкретного 26 зуба. Тактика в таких случаях не определяется формулой “всегда режут один корень” или “всегда все три”. При апикальной хирургии на молярах обычно работают с тем корнем или корнями, где подтверждён очаг и есть доступный, обоснованный хирургический план; само по себе наличие трёх корней не означает, что автоматически резецируют все три. Это соответствует современной эндодонтической хирургии, где ключевым является устранение конкретного очага, герметизация проблемного корня и оценка прогноза именно поражённой зоны.
Но в Вашем вопросе есть более важная часть, чем “один корень или три”. Если у зуба длительно существует пародонтальный карман, а на рентгене есть воспаление у верхушки, врач должен понять, что это за ситуация:
- это чисто эндодонтическая проблема с вторичным влиянием на пародонт;
- это пародонтальная проблема, дошедшая до верхушки;
- или это комбинированное эндо-пародонтальное поражение.
Поэтому мой ответ на Ваш первый вопрос такой: резекцию делают не “по числу корней”, а по диагнозу.
Если проблема локализована у одного корня, хирург может работать только с ним. Если вовлечены другие корни, бифуркация, есть трещина, перфорация или сообщающийся дефект, тактика уже может быть другой - вплоть до того, что зуб вообще становится плохим кандидатом для сохранения.
Что касается второго вопроса - как уменьшить риск рецидива после резекции. Здесь главное не “ещё раз почистить карман”, а понять, откуда идёт инфекция. Для снижения риска рецидива обычно критичны:
- полноценная диагностика, часто с КЛКТ;
- исключение трещины корня, перфорации, проблемной анатомии, пропущенного канала;
- качественная хирургия с удалением очага и герметичной ретроградной пломбировкой проблемного корня;
-
параллельное пародонтологическое ведение, если карман действительно самостоятельный и активный.
Именно качество очистки очага и герметизации верхушки считаются одними из ключевых факторов успеха апикальной хирургии.
Если карман уже несколько раз лечили закрытым кюретажем, а он сохраняется, это повод не просто повторять ту же процедуру, а пересмотреть диагноз. В таких ситуациях врач должен исключить:
- вертикальную трещину,
- перфорацию,
- поражение в области фуркации,
- апикомаргинальный дефект,
-
истинное эндо-пародонтальное поражение.
Потому что если источник проблемы не устранён, один только кюретаж не даст устойчивого результата.
Есть другое правило: сначала нужно очень точно понять, что именно соединяет карман и верхушку, и только потом строить лечение. Иногда достаточно грамотной эндодонтической хирургии. Иногда нужен комбинированный эндодонтический и пародонтологический этап. А иногда именно длительно существующий карман оказывается признаком того, что зуб имеет более серьёзную проблему и прогноз у него уже ограничен.
Резекцию не обязаны делать на всех трёх корнях только потому, что зуб многокорневой.
Но при сочетании воспаления у верхушки и хронического кармана решает не количество корней, а точная диагностика причины. Именно с этого я бы и начинала - с КЛКТ, оценки эндодонтического статуса зуба и понимания, есть ли у Вас чисто эндодонтическая проблема или уже комбинированное эндо-пародонтальное поражение.