Майя, здравствуйте. Знаете, сразу вспоминается учебная матчасть ординатуры/интернатуры. По идее вам нужен в команду анестезиолог. Потому что такой крутой замес при достаточно широкой неопределенности по пациенту не даст вам сильной уверенности даже после прочтения всех рекомендаций. Хотя - учиться никогда не поздно, как говорится. Но (!) только не на пациентах.
Ниже - общие ориентиры для планирования, а не персональные назначения. При таком объёме (эксплантация 45–46, удаление 44 и корня 17 с кистой, аугментация 15–17) и вегетативной лабильности пациента лучше заранее обсудить седацию (N₂O/IV) или этапность вместо одной 3-часовой сессии.
Сразу предупреждаем - не является прямой рекомендацией к действию!
Тактика при «реакции на адреналин»
-
Предпочитать минимальные концентрации вазоконстриктора: артикаин 1:200 000 (а не 1:100 000).
-
Избегать интраоссальных инъекций с адреналином (резкий подъём ЧСС).
-
Всегда аспирировать, колоть медленно (≈1 мл/мин), фракционно, на фоне мониторинга.
-
Рассмотреть праликаин + фелипрессин (если доступен): меньше кардио-эффектов, но противопоказан при беременности.
-
Для длинной аналгезии - бупивакаин 0,5% 1:200 000 в конце (аккуратно с дозой).
-
Буферизация (NaHCO₃) и подогрев раствора ускоряют и усиливают действие, что уменьшит «доливы».
-
Снять воспаление/кислую среду заранее (НПВС, санация) - местные хуже работают «в кислой ткани».
«Сколько карпул?» - только по массе тела
Считайте в мг/кг и суммируйте все амиды (миксуете - складывайте дозы).
-
Артикаин 4% (≈68 мг/1,7 мл): до 7 мг/кг, не более ~500 мг → ориентир: у 70 кг ~ до 7 карпул. Лимит по адреналину может наступить раньше.
-
Мепивакаин 3% (≈51 мг/1,7 мл, без адр.): до 6,6 мг/кг, максимум ~400 мг → у 70 кг ~ до 7–8 карпул.
-
Лидокаин 2% (≈34 мг/1,7 мл): без адр. до 4,5 мг/кг (≤300 мг), с адр. до 7 мг/кг (≤500 мг).
-
Бупивакаин 0,5% (≈8,5 мг/1,7 мл): до 2 мг/кг (≤90 мг). Кардиотоксичен - считать строго.
Адреналин (за приём): ориентир ≤0,2 мг у здоровых (≈11 карпул 1:100 000 или 22 карпулы 1:200 000), и ≤0,04 мг у кардиориска (≈2 карпулы 1:100 000 или 5 карпул 1:200 000). У пациентов с повышенной тревожностью и паническими атаками - держитесь ближе к нижней границе, дробите дозу, мониторьте пульс/АД.
Если «мепи» держит 15 минут
Чаще это не «слабый препарат», а кислая среда/инфекция, непройденный кортикальный барьер, техника блока (IAN), или стресс-катехоламины пациента. Что помогает:
-
Комбинация блока + инфильтрации артикаином 1:200 000 по вестибулярно-нёбной/язычной;
-
Гоу-Гейтс/Вазарини–Акиноси вместо классического IAN;
-
PDL/интралигаментарная как спасение (без адр. или с 1:200 000, осторожно);
-
N₂O/пероральная/IV седация чтобы снизить эндогенный выброс адреналина.
Как снизить «адреналиновую» симптоматику
-
Пре-медикация (по протоколу клиники): низкие дозы бензодиазепина / N₂O; кофеин исключить; тёплое помещение, тихая коммуникация, позиция полулёжа.
-
Фракционный ввод, паузы, объяснение ощущений → меньше паники при тахикардии.
-
Проверка лекарств: неселективные β-блокаторы + адреналин = гипертензивная реакция.
Риски передозировки (напоминаем команде)
Ранние признаки системной токсичности местных анестетиков: онемение губ/языка, тиннитус, металлический вкус, беспокойство → судороги → кардиодепрессия/аритмии. Алгоритм: стоп инъекция, 100% O₂, венозный доступ, бензодиазепин, при необходимости липидная эмульсия 20% по протоколу, реанимационное оснащение наготове.
Ну что, подведеи итоги? Для 3-часового мультизонального вмешательства при «адреналин-чувствительности» оптимален план седации, артикаин 1:200 000 фракционно + мепивакаин 3% на блок, возможен бупивакаин для пролонгации, строгий расчёт мг/кг и лимитов адреналина, без интраоссальных инъекций с вазоконстриктором. Если есть сомнения - разбейте на два сеанса. А еще лучше - пригласите внешнего анестезиолога на данную манипуляцию и снимите тем самым все вопросы. Без очной оценки и вес-расчёта давать «сколько карпул» некорректно и небезопасно.
